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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 민원서류 처리기한 : 즉시 국제공인 예방접종증명서 교부신청서 APPLICATION FOR INTERNATIONAL CERTIFICATES OF VACCINATION ──────────────── 황 열 Yellow Feve 콜 레 라 Cholera 증 명 서 Certificate 접 수 번 호 증명서번호 국제공인예방접종증명서를 교부받고자 검역법 제○조의 규정에 의하 여신청합니다. I apply for the issuance of International Certificates of Vaccination on new, reissue or revaccination under the provisions of Article ○ of Quarantine Law. 주 소 Present Address 전화 Tel. 성 명 Ful Name 국 문 성 별 Sex 영 문 Eng 직 업 Occupation 주민등록번호 는 여권번호 ID Card No. 여행지 De ...stination 여행목적 Purpose of Visit 건교부장관 FormerIssuedOffice 전교부연월일 Former Issued Date 위와같이 신청합니다. 연월일 . . I hereby apply the certificate. . 접수일부인 ` 신청인성명 Applicant SIignature 서명 또는 지장 검 역 소 장 귀하 To the director of Quarantine Station ○ ○민 ○mm×○mm ○. ○.○ 승인 (신문용지 ○g/㎡)