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급여제한여부조회서 급여제한여부조회서 건강보험증번호 (사업장기호) 가입자 또는 세 대 주 성 명 주민등록(관리)번호 환 자 성 명 주민등록(관리)번호 주 소 (전화: ) 진 료 구 분 ○. 입원 ○. 외래 진료(조제투약)기간 ○ . . . ～ ○ . . . 상 병 명 상병분류기호 상병외인분류기호 조 회 사 유 (구체적으로 뒷면 활용가능) 위 환자에 대한 요양급여 제한여부를 조회하오니 회신하여 주시기 바랍니다. ○ . . . 요양기관 기 호 소 재 지 명 칭 (직 인) 국민건강보험공단 ○ 지사장 귀하 급여제한여부결정통보서 아래와 같이 결정통보하오니 조치하여 주시기 바랍니다. ○ . . . 국민건강보험공단 ○ 지사장 (직인) 요양기관대표 ○ 귀하 결 정 사 항 ○. 급여적용 ○. 조건부 급여적용(선 요양급여 사후관리) ○. 급여제한 제한근거( ‘○’표 ) 국민건강보험법 제○조제○항 ○;제○항, 제○조제○항 요양급여제한 개시일 또는 기간 ○ . . . 부터(○ . . .까지) 주 : ○ ....이 조회서는 요양기관이 ○부 작성하여 ○부는 보관하고, ○부는 공단에 제출하면 공단은 급여제한여부 결정통보서를 작성하여 ○부는 보관하고 ○부는 요양기관에 회신하며, 사본 ○부를 가입자에게 통보하여야 합니다. ○.요양기관은 우선 요양급여를 하고 이 조회서를 지체없이 공단에 조회하여야 하며, 조회받은 공단은 ○일(공휴일제외)이내에 회신하여야 합니다. ○.결정사항 중 “○”는 공단이 ○일(공휴일 제외)이내에 급여제한여부를 확정할 수 없는 경우에 해당되며, 만일 요양급여 후 급여제한사유 확정시에는 사후관리로 정산하게 됩니다. ○. 결정사항에 이의가 있는 경우 ○일이내에 공단에 이의신청을 할 수 있습니다. (○mm×○mm 중질지 ○g/㎡)