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〔별지 제○호서식〕 [별지 제○호서식] (앞쪽) 장애인고용 □ 지원금 ○;장려금 지급신청서 □ 부담금 신고 ○;납부서 ①사업체명 ②사업주 ③주민등록번호 ④소 재 지 ⑤사업종류 ⑥전 화 번 호 사업장별 장애인근로자 고용현황 ⑦사업장별 명침 ⑧소 재 지 ⑨연간상시근로자총수 (연간 공사실적액) ⑩주된 업종 ⑪적용제외율 (%) ⑫적용대상 근로자수 ⑬연간고용 의무인원 ⑭연간지원금 ○; 장려금 지급기준인원 ⑮연간상시 장애인근로자수 (○)기준미달 인 원 (○)초과고용 인 원 지원금 ○;장려금(고용부담금신고 ○;납부액) 산정내역 (○)지원금 또는 장려금 지급 신청서 (⑮ ⑭)×(부담기초액)＝( )×( ) ＝ 원 지급대상 : 상시장애인수(⑮)가 지급기준인원(⑭)을 초과하는 경우 ※ ⑨,⑭,⑮ 각 항목의 산정내역은 뒷면의 (○) 항목에 기재바랍니다. (○) 입금거래은행명 및 계좌번호 (○)부담금 신고 ○;납부금액 (⑬ ⑮)×(부담기초액)＝( )×( ) ＝ 원 납부대상 : 상시장애인수(⑮)가 ...지급기준인원(⑬)을 초과하는 경우 ※ ⑨,⑬,⑮ 각 항목의 산정내역은 뒷면의 (○) 항목에 기재바랍니다. 장애인고용촉진등에관한법률시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 장애인고용지원금 ○;장려금지급신청서(장애인고용부담금신고 ○;납부서)를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 사업주 (인) 지방노동청(사무소)장 귀하 구비서류 : ○. 장애인근로자 명부 사본 ○부 ○. 장애인근로자에 대하여 장애인의 기준에 해당함을 인정할 수 있는 서류사본 ○부. ○. 장애인근로자가 포함된 월별임금대장 사본 ○부. 수 수 료 없 음 ※ 지점등 사업장이 많을 경우에는 별지에 작성 ○;첨부합니다. ※ 이하 내용은 지방노동관서(부담금신고납부는 관리과 단, ○급지는 직업안정과에서, 지원 ○;장려금지급은 고용보험과)에서 기재합니다. 접수일 발부(지급)일 고지(지급)금액 결 재 담당 주무 과장 청 (소) 장 지시 결재일 ○ ○민 ○mm×○mm ’○. ○. 인쇄용지 ○g/㎡ (뒷 쪽) (○) 월별 상시근로자 및 고용...