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[별지 제○호의○서식] 과 세 이 연 계 좌 신 고 서 ○. 퇴직자 인적사항 퇴직자 성명 주민등록번호 주소 ○. 과세이연계좌 신고사항 (○) 과세이연계좌 과세이연계좌 취급기관명 계좌번호 (예금주) ( ) (○) 입금내역 일 자 금 액 ①퇴 사 일 ④퇴 직 급 여 액 ②과세이연계좌입 금 일 ⑤입 금 액 ③퇴사일로부터 경 과 일 수 ⑥퇴직급여액과의 차액(④ ⑤) 상기 본인은 「소득세법 시행령」 제○조제○항에 따라 퇴직급여액 과세이연 계좌를 신고합니다. 년 월 일 신고자 (서명 또는 인) 귀하 ※ 첨부서류 : 과세이연계좌 통장사본 또는 입금증 ○부 ※ 작성방법 ○. 이 서식은 퇴직자가 퇴직급여액을 과세이연계좌로 이체(입금)함으로써 이미 원천징수된 퇴직소득세를 환급받고자 하는 경우에 사용합니다. ○. ②과세이연계좌 (이체)입금일은 퇴사일로부터 ○일을 경과하여서는 아니됩니다. ○. ④퇴직급여액과 ⑤입금액이 같은 경우에만 과세이연을 적용할 수 있습니다. ○㎜×○㎜(일반용지○g/㎡(재활용품))