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동종사업일괄적용 성립신고서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 동 종 사 업 일 괄 적 용 성 립 신 고 서 처리기한 : . . . ①산재보험성립번호 ②보험사무조합번호 신고인 (보험 가입자) ③성 명 ④주민등록번호 ⑤주 소 □□□ □□□ ☎ 사 업 ⑥명 칭 ⑦건설 면허 종류 번호 ⑧소 재 지 □□□ □□□ ☎ ⑨사업자등록번호 ⑩법인등록번호 ⑪사 업 의 기 간 일 괄 적 용 성 립 신 고 사 항 건설공사 ⑫사 업 의 종 류 □ 일반건설공사(갑) □ 중건설공사 □ 철도 또는 궤도신설공사 □ 일반건설공사(을) 전 (전) 년 도 공 사 실 적 (년도) 구분 사업종류 ⑬총공사실적 (⑭+⑮) ⑭도급공사금액 ⑮자기공사금액 건 수 금 액 일반건설공사(갑) 일반건설공사(을) 중 건 설 공 사 철도또는궤도신설공사 (○)보험사무조합 명칭 (○)보험관계 성립일 년 월 일 산업재해보상보험법 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. ...신 고 일 년 월 일 신고인(보험가입자) (서명 또는 날인) □ 보험사무조합 □ 공인노무사 (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 접 수 접수일자 . . . 처 리 선 람 결 재 담 당 차 장 부 장 본부(지사)장 접수번호 조회필 처리기간 ○일 입력필 ☞ 구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다 (○mm×○mm, 신문용지 ○g/㎡) (뒷 면)