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건강설문지 건 강 설 문 지 ○의료원 종합건강진단센터 성명 생년월일 년 월 일 결혼상태 □ 미혼 □ 기혼 성별 □ 남 □ 여 자택주소 전 화 ( ) 전자우편주소 : 이 문진표는 의 건강과 관련된 문제를 파악하기 위한 것입니다. 각 항목을 자세히 검토하신 후 빠짐없이 정확하게 작성하시고 문항 작성에 대해 의문점이 있을 때는 검사일에 문의해 주시기 바랍니다. ○. 어떤 목적으로 건강 진단을 받으십니까? ○. 최근에 느끼는 불편한 증상이 있으면 해당란에 Ｖ표 하십시오. □ 두통 □ 어지러움증 □ 손발이 저림 □ 체중감소 □ 쉽게 피로함 □ 요통(허리통증) □ 관절통 □ 불면 □ 정신이 흐려지거나 졸도 □ 가슴(심장)이 두근거림 □ 조금만 걸어도 숨이 참 □ 계속되는 가래 섞인 기침 □ 계속되는 마른 기침 □ 앞가슴이 조이거나 짓눌리는 통증 □ 소변 볼 때 불편 □ 밤에도 ○ ○회 이상 소변을 봄 □ 소화불량,속쓰림 □ 하복부 불편감 □ 설사 □ 변비 □ 굵기가 가는 대변 □ 피 섞인 (혈 ...변) □ 성생활 장애 □ 불안, 우울증 ○. 기타 불편하신 증상이 있으면 적어 주십시오. ○. 다음과 같은 질병을 과거에 앓았거나, 현재 진단(치료)을 받고 있습니까? (V표 하세요) 고 혈 압 □ 없다 □ 치료 중 □ 치료 안 함 □ 완치 당 뇨 □ 없다 □ 치료 중 □ 치료 안 함 □ 완치 간 염 □ 없다 □ 치료 중 □ 치료 안 함 □ 완치 뇌 졸 증 □ 없다 □ 치료 중 □ 치료 안 함 □ 완치 결 핵 □ 없다 □ 치료 중 □ 치료 안 함 □ 완치 심 장 병 □ 없다 □ 치료 중 □ 치료 안 함 □ 완치 간장질환 □ 없다 □ 치료 중 □ 치료 안 함 □ 완치 ( )암 □ 없다 □ 치료 중 □ 치료 안 함 □ 완치 기타( ) □ 없다 □ 치료 중 □ 치료 안 함 □ 완치 ○. 현재 규칙적으로 복용중인 약이 있으면 써주십시오. ○. 수술 받은 적이 있습니까? □ 없다 □ 있다 ( ) ○. 약물 알러지가 있습니까? □ 없다 □ 있다 (