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new [별지 제○호서식] ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. (앞 쪽) ※접 수 . . . □유족일시금또는유족연금일시금 □ 유 족 연 금 □ 유 족 보 상 금 □ 퇴 직 수 당 청 구 서 처리기간 ○ 일 청 구 인 기 재 란 ①청구인성명 (서명 또는 인) ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ④ 급여수령 금융기관 은행 ⑥퇴직(역)연금등 수급여부 □ 수 급 □ 미수급 ○.공무원(조기)퇴직연금 ○.사학(조기)퇴직연금 ○.군인퇴역연금 ※ □□ ⑤ 계좌번호 ⑦사망자와의 관 계 ※ □ 사망자의 ( ) ⑧ 동 순 위 수급권자 번 호 성명(관계) 주민등록번호 번 호 성명(관계) 주민등록번호 ○ ○ ○ ○ 연 금 취 급 기관 기 재 란 ⑨ 성 명 (○) 면직일자 . . . ⑩주민등록번호 (○)기본재직기간 . . .~ . . . 년 월 ⑪ 연금취급 기 관 명 (기관기호) (○) 가 산 기 간 사 병 . . .~ . . . 년 월 □□□□□□ 소 급 . . ....~ . . . 년 월 ⑫ 부 담 금 납부기관 (기관기호) 합 산 . . .~ . . . 년 월 □□□□□□ (○) 유족급여 재직기간 년 월 ⑬직급 ○;호봉 (기여금기호) (○) 감 축 기 간 □있음 □없음 □□□□□□ 일반휴직 . . .~ . . . 년 월 ⑭ 보수월액 원 . . .~ . . . ⑮ 최종직급 변동일자 . . . 직위해제 . . .~ . . . 년 월 (○)사망연월일 . . . 정 직 . . .~ . . . 년 월 (○)대부사항 종류 대부액 상환액 미납액 (○) 퇴직수당 재직기간 년 월 □있음 □없음 (○)기관전화번호 ( ) 년 월 일 ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; (연금취급기관장) ○; 직인 ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; 공무원연금관리공단 이사장 귀하 첨부서류 : 뒷쪽 ○ ○민 ○mm×○mm, 신문용지 ○g/㎡ ○.○.○ 승인 첨부서류 (뒷 쪽) ○. 사망자의 호적등본 또는 제적등본 ○부 ○...