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유료도로통행(이용)에 따른 시설물설치허가신청서 [별지 제○호 서식] 유료도로통행(이용)에 따른 시설물설치허가신청서 ①도로의 종류 ②노 선 명 시설물의종류및위치 ③ 시 설 물 ④ 위 치 ④공 사 비 ⑥착공예정년월일 ⑦준공예정년월일 ○ . . . 유료시설물과 이 용 요 금 ⑧시설물 ⑨요 금 ⑩시설물 ⑪요 금 ⑫요금징수방법 ⑬기타 필요한사항 유료도로법 제○조 제○항 및 동 시행령 제○조 제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 첨부 : ○. 사업계획서 ○. 지형도 ○. 시방서 ○. 설계도서 ○. 도로관리청의 동의서 및 의견서 ○ . . . 신청인 주 소 주민등록번호 성 명 (인) 건설교통부장관 귀하 ○ ○ ○A ○㎜×○㎜ 중질지 ○g/㎡ ○. ○. ○ 승인