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총리령서식(법률명개정) 〔별지제○호서식〕 ○ ○;○민주유공자요건관련사실확인서(○) 제 호 □ 사망자 □ 행방불명자 □ 장해등급부상자 보상대상 자 성 명 주민등록번호 주 소 사망 ○;행방불명 또는 부상연월일 년 월 일 사망 ○;행방 불명 또는 부상장소 사망 ○;행방불명 또는 부상당시 소속 또는 직업 부상부위 ○;부상명 판정장해등급 보 상 결정일 보상결정 유 형 □사망자 □행방불명자 □장해등급판정부상자 보 상 금 지 급 액 보 상 신 청 자 성 명 주민등록번호 주 소 전화 번호 보상대상자 와의 관계 사망 ○;행방불명 또는 부상경위 및 원인(○하 원칙에 의하여 간략하게 기재하십시오) ※ 부족할 경우에는 별지를 사용 확인자 소 속 직 급 직 위 성 명 ○; ○; ○ ○;○민주유공자예우에관한법률시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위의 사실을 확인합니다. 년 월 일 광주민주화운동관련자보상심의위원회위원장 지 방 보 훈 청 장 귀 하 보 훈 지 청 장 ※ 구비서류 ○. 보상결정서 ○부 ○. 장해 ...등급 판정관련 심의 ○;결정서 및 진료기록부 ○부(장해등급판정을 받은 부상자에 한함) ○. 그 밖에 ○ ○;○민주유공자예우에관한법률시행규칙 제○조제○항 각호의 보상사실관련 입증자료 ○부 기안자(직위/직급) 서명 검토자(직위/직급) 서명 결재권자 (직위/직급) 서명 협조자(직위/직급) 서명 시행 처리과명 일련번호 (시행일자) 접수 처리과명 일련번호 (접수일자) 우 주소 / 홈페이지 주소 전화 ( ) 전송 ( ) / 공무원의 공식 전자우편주소 / 공개구분 ○mm×○mm(보존용지(○종) ○g/㎡)