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보장구교부(수리)신청서 [별지 제○호서식] (앞 면) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━┓ ┃ │ 처리기간 ┃ ┃ 보장구교부(수리)신청서 ├─────┨ ┃ │ ○일 ┃ ┠────────────────────────────────┴─────┨ ┃ ○. 인적사항(해당란에 □표시) ┃ ┠─────┬─────┬──────┬─────────┬──┬──────┨ ┃성 명│ │주민등록번호│ │성별│ 남 ○;여 ┃ ┠─────┼─────┴──────┴─────────┴──┴──────┨ ┃전 주 소│ ┃ ┠─────┼────────────────────────────────┨ ┃현 주 소│ (전화번호 ) ┃ ┠─────┼─────────────────────┬────┬─────┨ ┃전입연월일│ 년 월 일 │직 업 │ ┃ ┠─────┼─────────────────────┴────┴─────┨ ┃주거형태 │□재가, □시설수용, □기타 ┃ ┠─────┼─────── ...─────────────────────────┨ ┃사회보장 │□의료보호○종,□의료보호○종,□의료부조자,□산재보험자, ┃ ┃ │□국가보훈대상자,□기타 ┃ ┠─────┴────────────────────────────────┨ ┃ ○. 신청내용(해당란에 □표시) ┃ ┠─────┬─────┬────┬────┬─────┬──────────┨ ┃장 애 명│ │장애등급│ 급 호│중복장애명│ ┃ ┠─────┼─────┴────┴────┴─────┴──────────┨ ┃교부(수리)│□의수,□의족,□보조기,□휠체어,□보청기,□흰지팡이,□기타( )┃ ┃희망보장구│ ┃ ┠─────┴─────┬──────────────────────────┨ ┃ 수리를 요하는 부위 │ 교부(수리)상 특별히 희망하는 사항 ┃ ┠───────────┼──────────────────────────┨ ┃ │ ┃ ┠───────────┴──────────────────────────┨ ┃○. 보장구 교부받은 실적(최근) ┃...