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장애인 등록증 세부계획 (앞 면) [별지 제○호 서식] □ 국가유공자복지카드 □ 보훈대상자복지카드 □ 신규발급 □ 재발급 신청서 성 명 한글 보훈번호 (등록번호) 상이(장애) 등 급 발급 기관 영문 주민등록번호 주 소 ※ 주민등록등본상 주소 기재 전화 번호 자 택 ☎ 핸드폰 ☎ 신청구분 □ 신용카드(물품 할부구입, 현금서비스 가능 등 신용기능 있음) □ 직불카드(신용카드 기능이 없으며 반드시 우체국 또는 제일은행 직불계좌) 재발급 사유 ※재발급자만 기재 □ 분실(뒷면 분실기재사유서 기재) □ 훼손 □ 유효기간 도래 □ 기능변경 (① 신용카드→직불카드 ② 직불카드→신용카드) □ 주민등록번호 변경 (변경전 주민등록번호 : ) □ 기타 : 직 장 ※직장이 있는 경우만 기재 직장명 부서명 휴대폰 ☎) 직장주소 직장전화번호 ☎) 대금결제 대금청구지 ① 자택 ② 직장 비밀번호(아라비아숫자) 대금결제일 ① ○일 ② ○일 ③ ○일 ④ ○일 ⑤ ○일 ⑥ ○일 자동이체신청 은행명 계좌번호 예금 ...주 성명 소유차량 ※공무원이 기재합니다. 차량번호 (현 재 주행거리) ( ㎞) 차량 명의 □ 본인 □ 보호자( ○;) □ 공동명의( ○;) 관계: 성명: 용도 □ 출퇴근용 □ 생업용 위와 같이 복지카드 발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보훈(지)청장 귀하 첨부 : 자동차등록증사본, 자동이체 금융기관통장사본 각 ○부 접 수 일 자 접 수 번 호 결 재 담 당 계 장 과 장 (지)청장 ○㎜×○㎜(일반용지 ○g/㎡(재활용품)) (뒷 면) 아래의 신청인은 LG카드(주)의 이용 약관을 승인하고