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[별지 제○호서식] <신설 ○.○.○> (앞쪽) 포상금 지급 신청서 처리기간 ○일 신청인 성명 주민등록번호 입금계좌 주소 (전화 : ) 고발 또는 신고한 부정수급의 내용 부정수급자 부정수급자 근무사업장 포상금액 「임금채권보장법」 제○조의○, 동법 시행령 제○조의○제○항 및 동법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 포상금의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 노동부장관 귀하 ※ 구비서류 수수료 없음 ○. ○인 이상의 경우 포상금 배분에 관한 합의 각서 ○부(배분액에 관한 합의가 성립된 경우에 한합니다) ○. 통장사본 ○부 ○mm×○mm(일반용지 ○g/㎡(재활용품)) ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽) 신청인 처리기관 노동부장관 신청서작성 ▶ 노동부장관접수 ▼ 신청서 및 접수 서류검토 ▼ 검토 ○;확인 ▼ 포상금지급 ◀ 포상금지급결정