무료서식 양식 다운로드 프리폼

등록신청서(고엽제후유(의)증환자,고엽제후유증환자유족,고엽제후유증○세환자) [별지 제○호서식] (앞 쪽) ┌ □ 고엽제후유(의)증환자 등 록 신 청 서 ├ □ 고엽제후유증환자유족 └ □ 고엽제후유증○세환자 처리기간 ○ 일 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (☎ ) ④입대일 ⑤계 급 ⑥군 별 ⑦군 번 ○⑧질병명 ○. ○. ○. 월 남 전 참 전 복 무 기 록 ⑨참전부대(중대까지) ⑩참 전 기 간 ⑪참 전 지 구 ⑫참 전 시 직 책 유 족 및 가 족 사 항(신청인을 포함한다) ⑬고엽제후유(의)증 환자등과의 관계 ⑭성 명 ⑮주 민 등 록 번 호 (○)학 력 (○)직 업 (○)월 소 득 (천원) 고엽제후유의증환자지원등에관한법률시행령 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 등록을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 지방보훈청장 보 훈 지 청 장 귀하 구비서류 ○. 주민등록초본(병역사항포함) 또는 병적증명서(고엽제후유증○세환자로 등롟하고자 하는 경우를 제외한다) ○통 ...○. 진단서 또는 임상소견서 사본(법제○조제○항, 제○항, 제○항에 해당하는 질병임을 확인할 수 있는 것에 한한다) ○통 ○. 사망진단서 ○;진료기록등 고엽제로 인한 질병에 의하여 사망하였음을 의학적으로 확인할 수 있는 증거서류(이미 사망한 고엽제후유증환자등의 유족등록신청자에 한한다) ○통 (뒷 쪽) · 수 수 료 없 음 <기타서류> 고엽제후유증환자로 결정 ○;등록된 자중 신체검사결과 상이등급의 판정을 받은 자, 고엽제후유의증환자 또는 고엽제후유증○세환자로 결정 ○;등록된 자중 신체검사결과 장애등급의 판정을 받은 자, 이미 사망한 고엽제후유증환자등의 유족으로 결정 ○;