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〔별지 제○호서식〕 [별지 제○호서식] (앞 쪽) 고용보험 육아휴직장려금(대체인력활용장려금)신청서 처리기간 ○ 일 사업장 ①사업장관리번호 ②명 칭 ③대규모기업 ○.해당 ○.비해당 ④소 재 지 □□□ □□□ (전화 : 담당자: ) 신 청 내 용 ⑤육아휴직한 피보험자수 명 ⑥육아휴직(산후유급포함)총연월수 개월 ⑦신규대체근로자수 명 ⑧대체근로자 채용총연월수 개월 ⑨○인당육아휴직장려금액(고시) 원 ⑩○인당 대체인력채용장려금액(고시) 원 ⑪장려금신청액[(⑥×⑨)+(⑧×⑩)] 원 ⑫계 좌 번 호 은행 (예금주 : ) ⑬대체인력채용전 ○월, 채용후 ○월 고용조정에 의한 근로자 이직 여부 ○.예 ○.아니오 ○;고용보험법 시행령 ○; 제○조 및 동법 시행규칙 제○조의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○ 지방노동(청 ○;사무소)장 귀하 ※ 구비서류 ○.피보험자가 육아휴직하였음을 증명하는 서류 사본 ○부 ○. 산후유급휴가를 확인할 수 있는 서류 사본 ○부(우선지 ...원 대상기업 외의 기업으로서 ○;근로기준법 ○; 제○조의 규정에 의한 산후유급휴가기간이 포함되어 있는 경우에 한합니다) ○. 신규로 채용한 대체인력의 근로계약서 사본 및 월별 임금대장 사본 각 ○부( ○;고용보험법 시행령 ○; 제○조제○항에 해당하는 경우에 한합니다) 수수료 없 음 ※ 표시란은 기입하지 아니합니다. ※접수 접수연월일 접수번호 처리부서 공 람 청(소)장 과 장 담 당 . . . ※처리 ① 지급대상자수 및 휴직연월수 육 아 휴 직 명, 개월 대체인력채용 명, 개월 ②장려금고시액 / 인 ○;월 육아휴직 원 ③지급결정액 원 대체인력 원 ※결재 담 당 팀 장 과 장 청 (소) 장 결재연월일 . . . ○mm×○mm(일