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의료보험 피보험자증(재교부,기재사항변경)신청서 서식번호 B ○ 의료보험 피보험자증 ( 재 교 부 기재사항변경 ) 신청서 조합기호 ①사업장명 ②전화번호 피보험자 ③번 호 ④성명 ⑤주민등록번호 ⑥현주소 ⑦자격취 득년월일 ⑧진료 지역 ⑨ (재교부 기재사항변경) 신청사유 ⑩ 변 경 전 ⑪ 변 경 후 재 교 부 의료보험법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 피보험자증의 ( ) 기재변경사항 을 신청합니다. ○ . . . 사용자 경유 직 인 신 청 인 (인) 의 료 보 험 조 합 대 표 이 사 귀 하 첨부서류 : ○. 의료보험증 (기재사항 변경시) ○. 재직증명서 (근무지 복수 진료지역 신청서) ○부 ○. 분실자는 각서