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[별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> [별지 제○호서식] <개정 ○. ○. ○> (앞 면) 제 호 대리수령인지정승인신청서 처리기간 ○ 일 보 상 금 을 지 급 받 는 자 대 상 구 분 보 훈 번 호 성 명 주민등록번호 주 소 (전화번호 : ) 신 청 사 유 대리수령인 지 정 기 간 . . .부터 . . .까지(월간) 대 리 수 령 인 성 명 주민등록번호 보상금을지급받는자와의관계 직 업 주 소 (전화번호 : ) 국가유공자등예우및지원에관한법률시행령 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방보훈청장 귀하 보훈지청장 구비서류 : 뒷면 참조 수 수 료 없 음 자르는선 대 리 수 령 인 승 인 서 신청인 대 상 구 분 보 훈 번 호 성 명 신 청 사 유 대 리 수 령 ...지 정 기 간 . .부터 . . 까지 ( 월간) 대 리 수령인 성 명 주민등록번호 신청인과의 관 계 주 소 위와 같이 대리수령인 지정을 승인합니다. 년 월 일 지방보훈청장 ○; ○; 보훈지청장 귀 하 ○ ○민 ○mm×○mm ○.○.○ 승인 (인쇄용지 ○g/㎡) (뒷 면) ※ 구비서류 ○. 보상금을 받을 자가 해외에 거주하는 경우 : 재외공관장의 확인서 ○통 ○. 질병 기타 부득이한 사유가 있는 경우 : 의사의 진단서 또는 기타 부득이한 사유를 증빙할 수 있는 서류 ○통(대리수령인이 보상금을 지급받는 자의 배우자 ○;자녀 또는 부모가 아닌 경우에 한한다) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. 신 청 인 경 유 기 관 처 리 기 관 지방보훈청 또는 보훈지청 신 청 접 수 확 인 승인여부통지 결 재