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[별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> 일시퇴거자동거가족상황표 ①성명 ②주민등록번호 (납세번호) ③주소 일시퇴거자 ④성명 ⑤주민등록번호 ⑥일시퇴거지주소 ⑦소득자와의 관계 ⑧퇴거사유 ⑨사업자등록번호 「소득세법 시행령」 제○조제○항에 따라 일시퇴거자동거가족상황표를 제출합니다. 년 월 일 성명 (서명 또는 인) 귀하 구비서류 신청인 제출서류 담당 공무원 확인사항 (담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류) 수수료 ○. 재학증명서 ○부 (취학의 경우) ○. 요양증명서 ○부 (요양의 경우) ○. 재직증명서 ○부 (재직의 경우) ○. 주민등록표 등본 ○부 (근로소득자가 「소득세법」 제○조(근로소득자의 소득공제신고)에 따라 소득공제신고를 하는 경우에 한합니다) ○. 사업자등록증(사업자의 경우에 한하며, 신청인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 사업자등록증 사본 ○부를 제출하여야 합니다) ○.본래의 주소지와 일시 퇴거지의 주민등록표 등본( ...각 ○부) 없음 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부 구현을 위한 행정업무 등의 전자화촉진에 관한 법률」 제○조제○항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인) ○㎜×○㎜(신문용지○g/㎡(재활용품))