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이혼(친권행사자 지정)신고서 [양식 제○호] <개정 ○.○.○> 이혼(친권행사자 지정)신고서 ( 년 월 일 ) ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 기재하시되, 선택항목은 해당번호에 “○”으로 표시하여 주시기 바랍니다. 구 분 남 편(부) 아 내(처) ① 이 혼 당 사 자 본 적 호주 및 관계 의 호주 및 관계 의 주 소 주소 성 명 한글 ○; ○;(서명 또는 무인) 한글 ○; ○;(서명 또는 무인) 한자 한자 본(한자) 전화 본(한자) 전화 주민등록번호 주민등록번호 ② 부 모 부 본적 본적 성명 성명 모 본적 본적 성명 성명 ③ ○; ○; 복적할가 ○; ○; 부흥할가 호주 ④ ○; ○;법정분가장소 ○; ○;일가창립장소 ○; ○;부흥장소 일가창립 원 인 ⑤기 타 사 항 ⑥재판확정일자 ( ) 년 월 일 법원명 법원 ⑦ 친권 행사자 지 정 미성년자인 자의 성명 주민등록번호 친권행사자 ○; ○;부 ○; ○;모 지정일자 . . ○; ○;부 ○; ○;모 지정 ...일자 . . 원 인 ○; ○; 협의 ○; ○; 재판 원 인 ○; ○; 협의 ○; ○; 재판 ⑧ 증 인 성명 ○; ○;(서명 또는 무인) 주민등록번호 주소