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[별지 제○호의○서식] <개정 ○.○.○> (앞 쪽) 근로내역확인신고서( 년 월분) ※ 이 서식은 ○월 미만의 기간동안 고용되는 일용근로자에 대해서만 뒤쪽 기재요령을 참고하여 작성하여 주시기 바랍니다. 처리기간 ○ 일 ① 사업장관리번호(또는 하수급인 관리번호 : 건설공사등의 미승인 하수급인에 한함) ②사무조합번호 ③ 사업장명(사무조합명) ④공 사 명 ⑤ 소 재 지 (전화번호: ) ⑥ 고 용 관 리 책 임 자(※건설업에 한함) 성 명 주민등록번호 ⑦성 명 ⑧주민등록번호 ⑨주소 또는 이메일 (전화번호 또는 휴대폰) ⑩직 종 ⑪ 근로일수 (“○”표시) ⑫일 평균 근로시간 ⑬임금총액 ⑭이직 사유 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 근로일수 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ( ) 일 시간 원 ( ) 일 시간 원