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(감시적, 단속적) 근로종사자에 대한 적용제외승인신청서 [별지 제○호서식] (앞쪽) ○; □ 감시적 ○; ○; □ 단속적 ○; 근로종사자에 대한 적용제외승인신청서 처리기간 ○일 신 청 인 ①사 업 장 명 ②사업의 종류 ③대표자 성명 ④주민등록번호 ⑤근 로 자 수 ⑥전화번호 ⑦ 소 재 지 신 청 내 용 ⑧ 종사 업무 ⑨근로자수 감시적근로 계 명 남 명 여 명 단속적근로 계 명 남 명 여 명 ⑩근로의형태 감시적근로 단속적근로 근로기준법 제○조제○호 및 동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 ○; □ 감시적 ○; ○; □ 단속적 ○; 근로 종사자에 대한 적용제외승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀하 구비서류 : 없 음 수 수 료 없 음 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○. ○.○. 승인 신문용지 ○g/㎡(재활용품) (뒷쪽) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. 신 청 인 처 리 기 관 지방노동 ...관서