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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞면) 약 국 제 제 제 조 품 목 신 고 서 처 리 기 간 ○ 일 약국 개설 등록 번호 약 국 의 명 칭 전 화 번 호 약 국 의 소 재 지 약 국 개설자 성 명 면 허 번 호 주민등록번호 약 국 관리자 성 명 면 허 번 호 주민등록번호 약 국 제 제 품 목 번 호 제제품명 처 방 용법 ○;용량 효 능 포 장 단 위 비 고 약사법 시행규칙 제○조의 규정에 따라 위와 같이 약국제제의 제조품목을 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 (서명 또는 인) (시장 ○; 군수) 귀하 구비서류 : 없음 수 수 료 없 음 ○ ○민 ○mm×○mm '○. ○. ○. 승인 신문용지 ○g/㎡ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷면) 신 고 인 경 유 기 관 처 리 기 관 시 장 ○; 군 수 신고서 작성 접 수 ↓ 검 토 교 ↓ 기 안 결 재 부 ↓ 신 고 증 작 성