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이의신청서 국민건강보험법시행규칙 [별지 제○호 서식] (앞쪽) 이 의 신 청 서 처리기간 ○일 ①처분을 받은자 성명 주민등록번호 주소 ②처분의 내용 (처분지사 : ) (여백부족시 별지 사용) ③처분이 있은(도달한) 날 년 월 일 ④이의신청의 취지와 이유 (여백부족시 별지 사용) 국민건강보험법 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 공단의 처분에 대하여 이의신청합니다. . . . 신청인 : (서명 또는 인) 전화번호( ) 주민등록번호 : 주 소 : 처분을 받은 자와의 관계 : 국민건강보험공단이사장 귀하 첨부 : 주장하시는 사실을 입증할 수 있는 서류 (주) 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다. ○mm×○mm(일반용지 ○g/㎡(재활용품)) (뒤쪽) 이의신청서 작성요령 ① 가입자 및 피부양자의 자격, 보험료 및 기타 징수금, 보험급여, 보험급여비용에 관하여 공단으로부터 처분을 받은 사람의 성명, 주민등록번호, 주소를 기재합니다. ② 가입자 및 피부양자의 자격, ... 보험료 및 기타 징수금, 보험급여, 보험급여비용 등 이의신청의 대상이 되는 공단의 구체적 처분내용을 기재합니다. ※ (처분지사 : ) → 해당 처분을 한 공단지사 또는 출장소를 기재합니다. ③ 공단의 처분통지