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NO.○ NO.○ [별지 제○호서식〕 자경증명발급신청서 처리기간 ○일 ○. 농지의 소유자 ①성명(명칭) ②주민등록번호 ③주 소 ○. 소유농지의 표시 및 자경여부 ④ 소 재 지 ⑤지 번 ⑥지목 ※ ⑦면적(㎡) ※ ⑧자경여부 시 ○;군 읍 ○;면 리 ○;동 자 경 비자경 농지법 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 신청하니 위 농지를 농지소유자가 자경하고 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 서명(인) 시장 ○;구청장 ○;읍장 ○;면장 귀하 위와 같이 증명합니다 년 월 일 시장 ○;구청장 ○;읍장 ○;면장 ○; ○; 수 수 료 ○원 작성방법 : 신청인은 ⑥번란 까지만 기재하고 ※표시란은 증명관청에서 기재합니다.(자경여부란은 해당란에 ○표를 하고 그 위에 셀로판테이프를 접착함) ○ ○민 '○. ○. ○. 제정 ○㎜ × ○㎜ (신문용지 ○g/㎡)