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과징금징수액신고 과 징 금 징 수 액 신 고 서 관리번호 － 징수의무자 ①상 호(법인명) ②성명(대표자) ③업 태 ④종 목 ⑤사업자등록번호 ⑥사업장소재지 ☎ ⑦구 분 ○. 귀속연월 ○. 징수연월 ○.인 원 ○. 지 급 액 ○. 징수금액 ○. 가산금 ○. 조정환급액 ○. 납부할금액 ⑧당 월 징 수 분 ⑨수 정 분 소 계 ⑩ 계 환 급 액 처 리 내 역 A. 전 월 이 월 미 환 급 액 B. 세 무 서 신청환급액 C. 당월 환급발생액 D. 조정환급매입급액 (A－B＋C) E. 당월 조정환급액 F. 이월환급액 (D－E) 금융실명거래및비밀보장에관한법률 부칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 징수의무자: (서명 또는 인) 세무서장 귀하 납 부 일 자 납 부 처 은행(우체국) 지점 [별지제○호서식] (앞면)