설문지(학생건강검진) (2) 서식 무료 다운로드
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건강검진 설문지
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이 설문조사는 건강검사에 앞서 학생들의 건강상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 비밀이 보장되므로 설문내용에 솔직하고 성실하게 답변해서 학생의 건강보호 및 향상에 도움이 되도록 합시다. 초등학교 1학년은 부모님(보호자)이, 초등학교 4학년은 본인 또는 부모님(보호자)과 상의하여 기재하기 바랍니다. |
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1. 학생의 가족 중 다음과 같은 질환을 치료받거나 진단받은 사람이 있으면 해당 질환에 ″Ｖ″표시를 하여 주십시오. |
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가족의 의학적 병력 |
있음 |
누가 |
질병명 |
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고혈압이나 뇌졸중(중풍) |
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협심증, 심근경색, 심부전 등 |
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당뇨병 |
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암 |
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간질환 |
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결핵 |
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정신질환 |
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2. 학생이 최근 1년 동안 다음과 같은 질병을 앓은 적이 있으면 모두 ″Ｖ″표시를 하고 구체적인 질병명을 써 주십시오. |
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질병의 과거력 |
있음 |
질병명 |
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소화 기계 |
위염, 소화성궤양 |
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변비 |
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장염 |
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호흡기계 |
천식 |
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축농증 |
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알레르기성비염, 만성 비염 |
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편도선비대 |
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만성기관지염, 폐기종 |
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눈 ․ 귀 |
눈병, 사시, 소아백내장 등 |
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중이염 |
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청력장애 |
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그 밖의 귀 질환(이명 등) |
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피부 |
아토피 피부병 |
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그 밖의 피부질환 |
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순환기계 |
선천성심장질환(어려서부터) |
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빈혈 |
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근골격계 |
척추측만증 |
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디스크나 요통 |
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사지 운동의 장애 |
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외상이나 사고 |
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그 밖의 질환 등 |
소아정신과 질환 |
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약물 알레르기 |
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소아당뇨병 |
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결핵 |
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경련이나 발작(경기) |
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언어장애 나 발달장애 |
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간염 (어려서부터) |
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수술한 경험(어려서부터) |
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입원한 경험(어려서부터) |
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그 밖의 질환( 중독, 백일해, 홍역, 수두 등 |
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문 진 표 (초등학생용) |
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3. 최근 한 달간 학생이 경험한 증상에 모두 ″Ｖ″표시를 하여 주십시오. |
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항목 |
나타나는 증상 |
예 |
아니오 |
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전신 상태 |
감기에 잘 걸린다. |
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온 몸에 힘이 없고 쉽게 피로하다. |
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건강하지 않다고 생각한다. |
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호흡기 |
재채기와 함께 맑은 콧물이 흐를 때가 있다. |
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숨쉴 때 소리가 난다. |
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기침과 함께 누런 가래가 올라온다. |
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열이 많이 나면서 목이 따가울 때가 자주 있다 |
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평소 코로 숨쉬기가 불편하고 코가 자주 막힌다. |
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순환기 |
가만히 있어도 심장이 두근거린다. |
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운동을 할 때 몹시 숨이 차다. |
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소화기 |
배가 자주 아프고 소화가 안 된다. |
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속이 답답하다. |
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배가 팽팽하거나 가스가 찬 듯한 느낌이 있다. |
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설사를 자주 한다. |
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정신 건강
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전에 재미있던 공부나 놀이에 흥미가 없다. |
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항상 외롭다고 느낀다. |
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화가 나면 난폭한 행동을 한다. |
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차분하지 못하고 지나치게 활동적이다. |
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학교를 가고 싶지 않을 때가 자주 있다. |
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혈액 |
코피가 자주 나고 다치면 피가 잘 멈추지 않는다. |
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몸에 멍이 잘 든다. |
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그 밖의 증상 |
머리가 자주 아프다. |
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귓속이 아프거나 귀에서 진물이 나온다. |
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귀에서 소리가 난다. |
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입이 잘 벌어지지 않는다. |
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목이나 허리가 아프다. |
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무릎이 쑤시거나 아프다. |
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특별히 의사선생님께 하고 싶은 말 |
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(초등학생용)
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수검자 인 적 사 항 |
학 교 명 |
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학년/ 반/ 번호 |
학년 반 번 |
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성 명 |
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성 별 |
남 여 |
생년월일 |
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4. 다음은 여러분의 건강생활행동에 대한 질문입니다. 자신에게 해당되는 질문에 ″Ｖ″표시를 하여 주십시오. |
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건 강 생 활 행 동 |
예 |
아니오 |
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식생활 |
아침은 규칙적으로 먹는 편이다. |
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매일 우유나 떠먹는 요구르트를 먹는다. |
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매일 채소와 과일을 먹는다. |
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콜라․음료수 또는 과자를 하루에 두 번 이상 먹는다. |
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햄버거․피자 또는 라면을 일주일에 두 번 이상 먹는다. |
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개인위생 |
밥을 먹기 전이나 밖에서 놀다 돌아와서 비누로 손을 씻는다. |
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하루에 두 번 이상 이를 닦는다. |
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안 전 |
자동차를 탈 때 안전벨트를 맨다. |
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인라인스케이트․롤러블레이드․스케이트보드 또는 자전거 등을 탈 때 헬멧을 쓰고 보호대를 착용한다. |
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TV,인터넷 |
텔레비전을 하루에 2시간 이상 본다. |
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인터넷이나 게임을 하루에 2시간 이상 한다. |
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가정
및
학교 생활 |
지난 1년 동안 친구들에게 괴롭힘이나 따돌림을 당한 적이 있다. |
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돈을 빼앗는 친구가 있다. |
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내 몸을 자주 만지는 사람이 있다. |
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집을 나가고 싶을 때가 자주 있다. |
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우리 가족은 나의 이야기를 잘 들어주고 나의 감정 을 존중해 준다. |
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자주 매를 맞는 편이다. |
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약물 |
같이 사는 사람 중에 담배를 피우는 사람이 있다. |
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같이 사는 사람 중에 술을 너무 많이 마셔서 걱정 되는 사람이 있다. |
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정서 |
모든 것이 귀찮고 희망이 없는 것 같처럼 느껴진다. |
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공부시간에 선생님께 자주 혼난다. |
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부모님란 |
귀하의 자녀가 만 5세 이후 가만히 앉아 있지 못하고 항상 뛰어다니거나 말을 많이 합니까? (1학년만) |
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귀하의 자녀는 주의력이 없고 주의가 산만합니까? (1학년만) |
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※ 고민이나 괴로운 일로 상담을 받고 싶다. |
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(학교 재량란) |
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