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국선대리인선임신청서 국선대리인 선임신청서 사 건 : 신 청 인 (성 명) (주 소) (전 화) 신청인은 변호사를 대리인으로 선임할 자력이 없으므로 아래와 같이 국선대리인의 선임을 신청합니다. ○. 무자력 내역(해당란에 V표 하십시오) □ 월 평균수입이 ○만원 미만인 자 □ 국민기초생활보장법에 의한 수급자 □ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률에 의한 국가유공자와 그 유족 또는 가족 □ 위 각호에는 해당하지 아니하나, 청구인이 시각 ○;청각 ○;언어 ○;정신 등 신체적 ○;정신적 장애가 있는지 여부 또는 청구인이나 그 가족의 경제능력 등 제반사정에 비추어 보아 변호사를 대리인으로 선임하는 것을 기대하기 어려운 경우 ○. 소명자료(해당란에 V표 하고 소명자료를 신청서에 첨부하십시오. 해당란이 없는 경우에는 ‘기타’에 V표 하신 뒤 소명자료의 명칭을 기재하고 소명자료를 신청서에 첨부하십시오) □ 봉급액확인서, 근로소득원천징수영수증 등 □ 수급자증명서(국민기초생활보장법시행규칙 제○조) ... □ 국가유공자와 그 유족 또는 가족증명서 □ 기타(장애인증명서, 지방세 세목별 과세증명서 등) ; ○. 국선대리인 선정 희망지역(해당란에 V표를 하십시오) □ 서울 □ 부산 □ 대구 □ 인천 □ 광주 □ 대전 □ 울산 □ 의정부 □ 수원 □ 강원 □ 충북 □ 전북 □ 경남 □ 제주 ○. 헌법소원심판청구사유(헌법재판소법 제○조에 규정된 침해된 권리, 침해의 원인이 되는 공권력의 행사 또는 불행사, 청구이유 및 그 밖에 필요한 사항을 간단 명료하게 별지에 기재하여 신청서에 첨부하십시오. 다만, 이 사건과 관련하여 이미 헌법소원심판청구를 한 경우에는 첨부하지 아니하여도 무방합니다.) ○ ○ . . . 신 청 인 (인) 헌법재판소 귀중