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[별지 제○호 서식] 지주회사의 적용제외 신고서 상 호 대 표 자 회사설립일 (상장일) 지주회사 설립(전환)일 주 소 연 락 처 지주회사 적용제외 신고사유 적용제외 사유 발생일 적용제외 사유① 재무현황② (백만원) 납 입 자 본 금 자본총계 부 채 총 액 자산총액 자산구성 (백만원) 자 산 내 역 자산구성 적용제외사유 발생전 % 적용제외사유 발생후 % 자회사 주식③ 기타 자산 합 계 독점규제및공정거래에관한법률시행령 제○조(지주회사의 설립 ○;전환의 신고등)제○항 및 제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 대표자 (인) 공정거래위원회 귀중 ※ 기재요령 및 첨부서류는 뒷면참조 기재요령 ① 지주회사 적용제외 사유：소유하고 있는 자회사 주식의 처분 등 지주회사에 해당되지 아니하게 된 구체적인 사유를 기재 ② 재무상황：지주회사에 해당하지 아니하게 된 사유가 발생한 날을 기준으로 작성된 대차대조표(단, 공인회계사의 회계감사를 받은 것이어야 함)에 의거하여 기재 ③ 자회 ...사 주식가액：기업회계기준에 따라 작성된 대차대조표상의 가액으로 기재 첨부서류 ○. 주식매매계약서 및 주식매매대금영수증 기타 영 제○조(지주회사의 기준) 각항의 요건에 해당하지 아니하게 된 사실을 입증할 수 있는 서류 ○부. ○. 소유주식명세서 ○부. ○. 대차대조표 ○부. ○. 주주현황 ○부.