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[별표 ○] [별지 제○호 서식] (앞 쪽) □ 공연물 연소자 유해 확 인 요 청 서 □ 선전물 처리기간 ○ 일 요 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화: ) ④공연자의 명칭 ⑤대표자 성명 ⑥공 연 제 명 ⑦공연물의 종류 ⑧공 연 장 소 ⑨공 연 기 간 공연법 제○조의 규정에 의하여 연소자 유해 (□ 공연물 □ 선전물) 확인을 받고자 요청합니다. 년 월 일 요 청 인 (서명 또는 인) 영상물등급위원회 귀중 <구 비 서 류 > 수 수 료 영상물등급위원회가 문화관광부장관의 인가를 받아 정한 금액 가. 각본 또는 가사 및 악보나 공연프로그램 ○부 (공연물의 경우에 한합니다) 나. 당해 공연의 홍보를 위해 제작한 프로그램 ○;전단, 입장권 등 각종 인쇄물이나 비디오물 또는 옥외간판사진 등 유해여부 확인에 필요한 선전물 (선전물의 경우에 한합니다) ※ 이 요청서는 무료로 드립니다. ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○.○.○ 개정승인 (신문용지○g/㎡(재활용품)) (뒤 쪽) ※ 이 요청 ...서는 아래와 같이 처리됩니다. 요 청 인 처 리 기 관 영상물등급위원회(공연담당부서)