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제○호서식 제○호서식] (앞 쪽) 예금계좌지정등신청서 처리기간 즉 시 신 청 인 대상구분 보훈번호 성명 주 소 (전화번호 : ) 지급방법 계좌입금( ) 현금지급( ) 예금계좌 금융기관명 계좌번호 지급받을 보훈급여금 등의 종류 보상금( ) 생활조정수당( ) 간호수당( ) 무공영예수당( ) ○ ○;○전몰군경자녀수당( ) 사망일시금( ) 학자금( ) 기타( ) 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙」 제○조제○항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방보훈청장 귀하 보훈지청장 구비서류 : 예금통장(계좌번호가 기재된 면을 말한다) 사본 ○부(예금계좌를 지정하는 경우에 한합니다) 수 수 료 없 음 접 수 접수일자 접수번호 결 재 담 당 주 무 과 장 ○mm×○mm(신문용지 ○g/㎡(재활용품)) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 쪽) 신 청 인 접수 및 처리기관 지방보훈청 또는 보훈지청 신 청 접 수 지 급 (예금계좌 입금 또는 현금 지급)