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[별지 제○호의○서식] [별지 제○호의○서식] (앞 쪽) 고용보험 년 분기 건설근로자퇴직공제부금지원신청서 처리기간 ○ 일 ①부금지원신청대상 근로자수 개 ②지 원 일 수 개 ③○일 퇴직공제부금 원 ④지원금 신청액 원 ⑤계 좌 번 호 (예금주 : ) ⑥신청인 전화번호 고용보험법시행령 제○조의○제○항 및 동법시행규칙 제○조의○제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 노 동 부 장 관 귀하 구비서류 : 없 음 수 수 료 없 음 ※ 표시란은 기입하지 아니합니다. ※ 처 리 ①부금지원대상근로자수 인 ②지원일수 일 ③○일 퇴직공제부금 원 ④지급결정액 원 ※ 결 재 담 당 과 장 심 의 관 실 장 차 관 장 관 결재연월일 . . . ○ ○민 ○. ○. ○. 승인 ○mm×○mm (일반용지 ○g/㎡) (뒷 쪽) 년 분기 공제부금지원금명세 연번 지 원 대 상 근 로 자 지원일수 (일) ○일 공제부금 지원금 (원) 수첩발급일 피공제자 번 호 주민등록 번 호 성 ... 명 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 계 ○ ○민 ○. ○. ○. 승인 ○mm×○mm (일반용지 ○g/㎡)