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○㎜×○㎜(인쇄용지 ○급 ○g/㎡) 【재산제세사무처리규정 제○호 서식】 수수료 없음 발급번호 예금 등 자금출처 확인서 처리기간 ○일 신 청 자 성 명 주민등록번호 또는 외국인등록번호 주소 또는 거소 제출처 이민일자 확인서의 사용목적 여권번호 전화번호 해외이주허가번호 및 일자 No. ( . . .) 확인금액 원(미화 ＄) 【 년 월 일 확인서 발급금액 원 포함】 자 금 출 처 내 역 자 금 출 처 자 금 원 천 비 고 계 예금 ○; 적금 신 탁 계 정 기 타 외국환거래규정 제○ ○조 제○항 제○호에 위 확인서 발급되는 날 현재 자금출처가 위와 같이 확인됨을 증명하여 주시기 바랍니다. . . . 신 청 인 : ○; ○; 세 무 서 장 귀하 위와 같이 확인함. . . . 세 무 서 장 ○; ○; ○; 첨부서류 : ○. 예금 ○;적금 및 신탁계정은 통장 사본을 첨부하고 동 예금 ○;적금의 예입과 관련한 자금원천이 확인되는 서류 ○. 대리인의 경우 위임장 ○; 비고란에는 자금의 원천 ...을 간단하게 기재한다. ※ 유의사항 : 확인금액은 신청자가 당해 자금출처확인 신청前에「예금등 자금출처확인서」를 통해 이미 발급한 금액을 포함한 전체 누계금액임