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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞 쪽) 전사 ○;순직 및 전공상 사유 보충역 편입원서 처 리 기 간 민원사무처리 규정에 의함 병역의무자 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 ④전화번호 ⑤ 세대주성명 및 관계 ⑥ 병 적 지 ⑦군별 (징병검사연 도) ⑧역종(선병 등급) ⑨계급 (신체 등위) ⑩ 군 번 ⑪ 병과 병종 ⑫ 입영일 ⑬입영부대 병역법 제○조 및 동법시행령 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 출원합니다. 년 월 일 출원인 (서명 또는 인) 본인과의 관계( ) 귀 하 경 유 위의 사실을 확인합니다. 년 월 일 기 관 장 ○; ○; 시 ○;군 ○;구 제 호 ( . . .) 인 ※ 구비서류 ○. 호적등본 수수료 없 음 ○. 제적등본(호적등본으로 그 사유를 확인할 수 없는 경우에 한한다) ○. 국가유공자증명서(지방보훈청장 또는 보훈지청장이 발행한 것에 한한다) ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○.○.○ 개정승인 (신문용지 ○g/㎡) (뒷 쪽) 이 출원은 아래와 같이 처리됩니다. 출 원 인 ...처 리 기 관 지방병무청, 시 ○;군 ○;구 원서접수 → 접 수 관 서 통 보 ← ↑ ↓ 처 리 관 서