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NO ○ NO ○ [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> (앞 쪽) 실 경 작 지 확 인 신 청 서 처리기간 ○일 성 명 주민등록번호 주 소 (전화 : ) 실 경 작 지 내 역 토 지 소 재 지 번 공 부 상 실 제 비 고 읍 ○;면 리 ○;동 지 목 면 적 지 목 면 적 m○ m○ 농어촌정비법시행령 제○조의 규정에 의하여 실제 경작하고 있는 토지임을 확인하기 위하여 신청하오니 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보증인 성명 (서명 또는 인) 주소 성명 (서명 또는 인) 주소 시 장 구청장 귀하 읍 장 면 장 경 유 위 사실을 확인합니다. 년 월 일 시장 ○;구청장, 읍 ○;면장 ○; ○; 리 ○;동장 구비서류 : 없 음 수 수 료 없 음 ○ ○민 ○.○.○ 승인 ○mm×○mm (신문용지 ○g/m○) (뒷 쪽) 실 경 작 지 확 인 신 청 안 내 ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ... ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; 제출및처리기관 국가, 지방자치단체, 농어촌진흥공사, 농지개량조합, 토지소유자 근 거 법 규 ○;농어촌정비법시행령 제○조(실경작지 확인) 농업기반등정비사업시행자는 법 제○조제○항의 규정에 의하여 금전청산 대상인 실제경작하지 아니하는 토지를 확정하기 위하여 국공유지 또는 농지개량조합의 소유토지외의 토지중 지적법에서 정한 지목이 구거 ○;도로 ○;하천 ○;제방 또는 유지인 토지의 소유자에게 농림부령이 정하는 바에 의하여 실경작여부의 확인신청을 할 것을 통지하여야 한다.