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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 공중보건의사 ○;징병전담의사 편입지원서 공익법무관 성 명 주민등록번호 주 소 (전화: ) 본 적 입학연월일 학교명 또는 수련기관명 대학 과 년 졸업 또는 수료 예 정 연 월 일 세대주 성 명 주민등록 번 호 본인과의 관 계 주 소 본 적 위 본인은 병역법 제○조제○항 ○;제○조의○제○항 및 동법시행령 제○조제○항의 ○; ○; □ 공중보건의사 ○;징병전담의사 ○; ○; ○; ○; 규정에 의하여 ○; ○; 편입을 지원합니다. ○; ○; ○;□ 공익법무관 ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; 년 월 일 출원인 (서명 또는 인) 병무청장 귀하 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○.○.○.개정승인 (신문용지 ○g/㎡)