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[별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> (앞쪽) □제조관리자 □수입관리자 □도매업무관리자 □안전관리책임자 폐지신고서 처리기간 ○일 신고인 명칭 전화번호 소재지 □제조관리자 □수입관리자 □도매업무관리자 □안전관리책임자 성명 면허번호 주민등록번호 면허 또는 자격의 종류 폐지연월일 폐지사유 「약사법 시행규칙」 제○조제○항에 따라 위와 같이 제조(수입)관리자, 도매업무관리자 또는 안전관리책임자를 폐지하였음을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 지방식품의약품안전청장 시·도지사 귀하 구비서류: 허가증 또는 신고증 수수료 없음 ○mm×○mm(일반용지 ○g/㎡) 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽) 신고인 경유기관 처리기관 지방식품의약품안전청, 시·도 신고서 접 수 검 토 결 재