심사청구서 심 사 청 구 서 처리기간 ○ 일 청구인 (대리인) 성 명 (상호) 주민등록번호 근로자와의 관계 주 소 받은 자 성 명 주민등록번호 주 소 근로자 성 명 주민등록번호 사업장명 사업장소재지 년 월 일 결정내용 결정기관 결정 년월일 년 월 일 결정내용 결정기관의 고지유무 및 그 내용 청구취지 및 이유 위와 ... (서명 또는 날인) 근로복지 공단 이사장 귀하
양육사실확인서 양 육 사 실 확 인 서*증번호 :*가입자(세대주) 성명 :*양육사실 확인내역 추가발급 대상자성명 주민등록번호 가입자와의 관계 양육자성명 주민등록번호 추가발급대상자와의 관계 양육자주소 양육사실 본인은 가입자를 위와 같이 양육하고 있음을 확인합니다. ○ 년 월 일 가입자(세대주):(인) 국민건강보험 공단 이사장 귀하
직장가입자 보수인상 인하율 통보서 (앞쪽) 직장가입자 보수인상 ○;인하율 통보서 ①사업장명칭 ②사업장기호 ③대표자 성명 ④전화번호 ⑤FAX번호 ⑥작성자 성명 ⑦보수인상내역 평균인상율 ... 통보합니다. ○...신고인(사용자) (인) 국민건강보험 공단 이사장 귀하 주) 전년대비 보수가 인하될 경우 인하된 월의 임금대장사본을 첨부하기 바랍니다. ○㎜ × ○㎜ 일반용지 ○g/㎡
과오납환급보험료등 정산지불각서 과오납환급보험료등 정산지불각서 성 명:주민등록번호:주 소: 연 락 처:상기 본인은 아래의 건강보험료 과오납 보험료등 환급액에 대하여 해당 가입자에게 정산지급은 물론, 추후 정산에 따른 문제가 발생할 경우 본인이 책임질 것을 서약합니다 ◎사업장명칭(기호):◎과오납 보험료등 ... 년 월 일 국민건강보험 공단 ○지사장 귀중
위임장(진료내역통보서비스) 위 임 장 대리인 주 소:성 명:주민등록번호:위 사람을 국민건강보험 공단 의 “인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스” 이용 신청 ...
진료비계산서(입원용) 입원( )진료비 계산서 등 록 번 호 진 료 과 목 환 자 성 명 환 자 구 분 병 실 진 료 기 간()일간 항 목 요 양 급 여 비 급 여 항 목 요 양 급 여 비 급 여 진 찰 료 C T 진단료 입 원 료 MRI 진단료 병 실 차 액 치료재료대 식 대 기 ... ① ③ 이학요법료 공단 부담액 ② 정신요법료 진 찰 료 마 취 료 선 입 원 료
인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스 이용자 인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스 이용자 추가 신청서 ※ 접수번호:○ 호 ※ 신청인 성명 주민등록번호 주 소 우편번호: 전화번호 자택:직장:HP: ID Password ※ 추가 신청할 ... 위와 같이 귀 공단 의 서비스 이용자를 추가 신청합니다. ○ 년 월 일 신 청 인:신청인의 성명을 입력하세요 ○; ○;
건강보험자격확인통보서 건강보험자격확인(통보)서 통보번호:수신기관명 자격확인요청일 증 번 호 (사업장기호) 사 업 장 명 칭 가 입 자 (세 대 주) 성명 주 민 등 록 번 호 자 격 확 인 내 역 성 명 주민등록번호 자격취득일 자격상실일 급여정지사유및기간 위와 같이 건강보험자격을 확인합니다. ○년 ○월 ○일 국민건강보험 공단 ○ 지사장 (직인)
( )입소 신청서 (별지 제○호 서식)()입소 신청서 대상구분 보훈번호 주민등록번호 성명 생년월일 성별 본적 주소 국가유공자성명 국가유공자와의관계 종교 가족 사항 성명 성별 연령 관계 직업 월수입 주민등록번호 동시입소희망자 성명 성별 생년 월일 관계 사망후처리희망 사망후연락처 연고자성명 양 로 소 위와같이 에 ... 보훈(지)청 장 (인) 한국보훈복지 공단 사장 귀하
법령안(일부개정 법률) ■ 과세자료의 제출 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> 의료급여비용의 지급에 관한 자료 지 급 연 도 진 료 연 도 의 료 급 여 기 관 지급금액(원) 상 호 (법인명) 성 명 (대표자) 사업자등록번호 사업장 소재지 본인 부담 공단 부담 ○mm×○mm[백상지 ○g/㎡]
【별지 제○호 서식】(앞면) 산재근로자 창업지원사업 CMS 출금이체신청서(납부자용) □ 신규 □ 변경 □ 해지 수납기관명 근로복지 공단 요금종류 지원이자 및 제반비용 납부자 주소 및
- 위해 개설한 ▼▼영업사무소는 ◇◇ 공단 이 이전한 ○년 이래 계속 침체일로를 걸어 왔습니다. 당사는 이를 개선하기 위한 다각도의 노력을 계속해 왔으나 최근의 ▽▽ 부문의 불황까지 겹 쳐 앞으로의 전망은 더욱 불투명할 것으로 판단됩니다. 따라서 ▽▽ 부문의 내실을 기하기 위한 근본적인 대책으로 ▼▼영업사무소를 ○년 ○월 ○일을 기해 폐쇄하기로 결정했음을 알려드립니다....
위임장(진료내역통보서비스) 위임장 (수임인) 성 명:주민등록번호:주 소:전 화 번 호:위 수임인을 국민건강보험 공단 의 “인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스” 이용 신청 ...
협력업체 파견근무 품의 협력업체 파견근무 품의 ◇◇주식회사의 ▼▼▼ 생산에 대한 작업 수준 제고를 위해 아래와 같이 생산 기술부 사원 ○명 을 파견하고자 하오니 승인하여 주시기 바랍니다. ○. 파견근무자:생산 기술부 개발과 ○ ○. 기 간:○년 ○월 ○일~○년 ○월 ○일 ○. 파 견 처:◇◇주식회사(○시 ○구 ○ 공단 내)
공문서 (주)OOOO 우:○ ○/OO시 OO구 OO동 OO O/전화: ○)○ ○ ○/FAX: ... 호 시행일자:○.○.○ 수 신:국민연금관리 공단 참 조:선결 지시 접수 일자시간 결재 ○; 공람 번호 처 리 과 담 당 자 제 목:표준월소득액변경신고 지연사유서 ○. 다음 아래와 같은 이유를 본 지연 사유서를 제출합니다. ○. 지 연 사 유 (주)OOOO 대표이사 O O O
Ⅲ. 공단 입주관련 사업계획서 공단 입주관련 사업계획서 (시 ○;군 ○;구, 산업단지 공단 제출용) ○. 국가산업단지 입주용 사업계획서 산업단지입주(□ 계 ... (인) 한국산업단지 공단 이 사 장 귀하 수 수 료 ...
재 산 조 회 신 청 서(개인파산) 신 청 인 신청인 □채권자 □파산관재인 □이해관계인 이름:주민등록번호:주소:전화번호:팩스번호: 이메일 주소:대리인:채 무 자 이름:(한자 :)주민등록번호:주소:조회대상기관 ... 각 구청에서 담당함 교통안전 공단 자동차·건설기계의 소유권 □교통안전 공단 ※ 교통안전 공단 에 조회신청을 하면 전국 모든 시·도의 자동차·건설기계소유권에 대하여 ...
재 산 조 회 신 청 서(개인회생) 채 권 자 이름:주민등록번호:주소:전화번호:팩스번호: 이메일 주소:대리인:채 무 자 이름:(한자 :)주민등록번호:주소:조회대상기관 조회대상재산 별지와 ... 각 구청에서 담당함 교통안전 공단 자동차·건설기계의 소유권 □교통안전 공단 ※ 교통안전 공단 에 조회신청을 하면 전국 모든 시·도의 자동차·건설기계소유권에 대하여 ...
재 산 조 회 신 청 서 채 권 자 이름:주민등록번호:주소:전화번호:팩스번호: 이메일 주소:대리인:채 무 자 이름:(한자 :)주민등록번호:주소:(사업자등록번호) 조회대상기관 조회대상재산 ... 각 구청에서 담당함 교통안전 공단 자동차·건설기계의 소유권 □교통안전 공단 ※ 교통안전 공단 에 조회신청을 하면 전국 모든 시·도의 자동차·건설기계소유권에 대하여 ...
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