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사망진단서 사 망 진 단 서 (시체검안서) (별지○호)〈개정‘○○. ○.○○〉 ○ 성 명 ○ 성별 남, 여 ○ 주민등록번호 ○ 실제생년월일 년 월 일 ○ 직 업 ○ 본 적 ○ 주 소 ○ 발 병 일 시 년 월 일 시 분 (○○시각제에 의함) ○ 사 망 일 시 년 월 일 시 분 (○○시각제에 의함) ○○ 사 망 장 소 주소 장소 ①주택내 ②의료기관 ③시설기관(양로원, 고아원 등) ④D.O.A ⑤산업장 ⑥공로(도로,차도) ⑦기타(구체적으로 기술) ○○ 사망의 종류 ①병사 ②외인사 ③기타 및 불상 ㉮교통사고 ㉯불의의 중독 ㉰불의의 추락 〔 ... ㉱불의의 익사 ㉲자살 ㉳타살 ㉴기타 사고사 ○○ 사망의 원인 ※(나)(다)에는 (가)와 직접 의학적인 인과관계가 명확한 것만 을 기입한다 Ⅰ (가) 직접사인 발병부터 사망까지의 기간 (나) 중간 선행사인 (다) 선행사인 Ⅱ Ⅰ과 관계없는 기타의 신체상황 수술의 주요소견 수술 년월일 년 월 일 해부의 주요소견 ○○ 외인사의 추가사항 사고발생일시 년 월 일 시 분(○○시각제에 의함) 사 고 종 류 ①교통사고 ②불의의 중독 ③불의의 추락 ④불의의 익사 사고발생 장소 및 상황 주 소 장 소 ①주택내 ②공공건물 ③산업장 ④공로(도로,차도) ⑤휴양지 ⑥시설기관(양로원,고아원등) ⑦기타(구 체적으로 기술) ⑧잘모름 상 황 가. 근무중 나. 근무이외의 시간 위와같이 진단함. 발행일 년 월 일 의 료 기 관 주소 및 명칭 면허번호 제 호 의 사 성 명 (인) ※ 주의 : 사망신고는 ○월이내에 주소지 읍.면.동 또는 본적지에 신고하여야 합니다. ○○○○○ ○○○○○일 ○○○㎜×○○○㎜ ‘○○.○.○○ (신문용지 ○○ｇ/㎡) 사 무 명 사망진단서(사체검안서) 발급신청안내 관 련 부 서 처 리 부 서 지 도 감 독 시 립 병 원 서 무 과