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보장 구교 부(수리)신청서 [별지 제○호서식] (앞 면) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━┓ ┃ │ 처리기간 ┃ ┃ 보장 구교 부(수리)신청서 ├─────┨ ┃ │ ○일 ┃ ┠────────────────────────────────┴──

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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞 면) 보장 구교 부(수리)신청서 처리기간 ○ 일 성 명 주민등록번호 성별 남 ○;여 전 주 소 현 주 소 (전화번호)전입연월일 년 월 일 직 업 주거형태 □제가,□시설수용,□기타 사회보장 □의료보호○종,□의료보호○종,□의료부

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○ 보장 구교 구(수리)비용청구서 [별지제○호서식] 보장 구교 부(수리)비용청구서 처리기간 ○일 보장구 업 체 업 체 명 대표자 주 민 등 록 번 호 주 소 우 편 번 호 전 화 번 호 신 청 내 용 장 애 인 성 명 주민등록 번 호 성 별 남 ○;여 주 소 장애종류및 등 급