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[개정, ○. ○.○. 정부조직법의 개정에 따른 조문정비] 〔별지 제○호서식〕 다단계판매업자 실질자본금진단신청서 업 체 명 : 대 표 자 : 사업자등록번호 : 소 재 지 다단계판매업자의 실질자본금진단요령(공정거래위원회고시 제○ 호)제○조제○항의 규정에 의하여 실질자본금진단을 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 인 첨부 : 다단계판매업자의 실진자본금진단요령 제○조제○항에서 정한 서류 각 ○부 귀하 〔별지 제○호서식〕 다단계판매업자의 실질자본금진단보고서 ○. 진단대상업체명 : 대 표 이 사 : ○. 진단결과 : 다단계판매업실질자본금(원) 진단기준일 진단일자 ○. 진단내역서(진단내역 총괄표, 납입자본 내역 및 진단조서) : 별첨 다단계판매업자의 실질자본금진단요령(공정거래위원회고시 제○ 호)제○조의 규정에 의하여 다단계판매업자 실질자본금진단 결과를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 사무소소재지 : 전 화 번 호 : 사 무 소 명 : 대표공인회계사 : 인 담당공인회계사 : 인 〔별지 제○호 ...첨부서식〕 ○. 진단내역 총괄표 구 분 금 액(원) 비 고 가. 자산 (○) 회계제시자산총계 (○) 평정 부실자산( ) 과소평가자산(+) (○) 평정후 자산총계 나. 부채 (○) 회사제시부채총계 (○) 평정 과소평가부채(+) 과대평가부채( ) (○) 평정후 부채총계 다. 평정후 자본 라. 겸업 자본 겸업비율산출내역기재 마. 다단계판매업 실질자본금 ○. 납입자본 내역 투 자 자 납입일자 납입금액 투자비율 업 체 명 대표자 사업자등록번호 (주민등록번호)