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(뒷쪽) [별지 제○호서식] (앞쪽) 재해인정등의이의에관한 ○; □ 심 사 ○; ○; □ 중 재 ○; 신청서 처리기간 ○ 일 사업장 개 요 ①사업장명 ② 사업의종류 ③대표자성명 ④주민등록번호 ⑤소 재 지 (전화 : ) 재 해 근로자 ⑥성명 ⑦주민등록 번 호 ⑧입사일 ⑨종 사 업 무 ⑩근 로 형 태 ⑪임금지급 형 태 ⑫평 균 임금액 ⑬주 소 (전화번호 : ) ⑭재해발생원인 및 경위 ⑮이의사항과 심사 또는 중재를 요하는 내용 근로기준법 제○조제○항 ○;제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와같이 재해인정등의 이의에 관한 ○; □ 심 사 ○; ○; □ 중 재 ○; 를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (재해자와의 관계 : ) 대리인 (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀하 지방노동위윈회 위원장 귀하 구비서류 : ○. 부상 또는 질병등에 대한 의사의 진단서 ○. 이의 등의 이유가 있음을 입증하는 자료(필요한 경우에 한함) ⑭란은 ... 뒷쪽의 기재 요령을 참고하시기 바랍니다. 수 수 료 없 음 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○. ○.○. 승인 신문용지 ○g/㎡(재활용품) (뒷쪽) ※ “⑭ 재해발생 원인 및 경위”란 기재 요령 “재해발생 원인 및 경위”란에는 재해일시 및 장소, 재해당시 업무, 재해정도(부상, 질별, 사망, 장해) 및 현재 상황등을 구체적으로 기재하시기 바랍니다. 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. 신 청 인 처 리 기 관 지방노동관서(노동위원회) 신청서 · → 접 수 민원실( 사무국) ↑ ↓ 통 검토 및 심사 근로감독과(심사담당) 보 ↓ 결재(심의 ○;의결) 청 ○;소장(심판위원회)