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보험료납입증명서 [별지 제○호서식(○)] (○.○.○. 개정) 보험료납입증명서 ①성 명 ②주민등록번호 (납 세 번 호) ③주 소 피보험자 ④성명 ⑤주민등록번호 ⑥관계 ⑦보 험 종 류 ⑧증 권 번 호 ⑨계 약 기 간 년 월 일부터 년 월 일까지 ( )년도 보험료 납입현황 ⑩월별 ⑪납입일자 ⑫납입보험료 ⑬비고 ⑭월별 ⑮납입일자 (○)납입보험료 (○)비고 (○) ○ (○) ○ (○) ○ (○) ○ (○) ○ (○) ○ (○) ○ (○)○ (○) ○ (○)○ (○) ○ (○)○ (○)연 간 합 계 액 사 용 목 적 보험료공제신청용 소득세법시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 보험료를 납입하였음을 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 귀하 위와 같이 보험료를 납입하였음을 증명합니다. 년 월 일 보 험 자 (서명 또는 날인) ○ ○일 ○㎜×○㎜ ○. ○. ○ 승인 (신문용지 ○g/㎡)